Hakija on
avio- tai avoliitossa asumuserossa yksinhuoltaja

Puolison nimi ja ammatti
on ko. aikana työvuorossa klo 

Puolison työnantaja ja puh. 

Lapsen nimi Syntymäaika 
Sairastumispäivä 

Lapsen nykyinen hoitopaikka
seimi/tarha perhepäivähoito päivähoitaja lapsen kotona muu

Miksi normaalihoitoa ei voida kayttaa sairauden aikana?

VAKUUTAN, ETTÄ PUOLISONI EI OLE HAKENUT VIRKAVAPAUTTA / TYÖLOMAA TÄMÄN SAIRASTAPAUKSEN TAKIA

Päiväys ja allekirjoitus 

KVTES 110 §

-oikeus enintään 4 työpäivää kerrallaan, palkka 3 peräkkäiseltä paivältä, 4. päivä palkaton
-ei oikeuta palkalliseen virkavapauteen, jos lapsi sairaalahoidossa
-tuntiopettaja ja viransijainen: vain koko lukuvuoden työajaksi (esim. 14.8.1995 - 1.6.1996) määrätyllä oikeus
-sivutoimisella tuntiopettajalla ei oikeutta
-liitteenä aina luotettava selvitys lapsen siraudesta (esim. terveydenhoitajan antama todistus)